ביטוח בריאות

כמה מילים על שוק הביטוח הרפואי בארה"ב.

HMO

PPO

רכישת ביטוח עצמאית

לפני כ- 25 שנה, רוב האוכלוסייה המבוטחת בארה"ב היתה מבוטחת בביטוח בריאות שנקרא Indemnity Plan. הביטוח אפשר ללכת לכל רופא, בית חולים או כל ספק אחר (שהוציא חשבונית עבור שירותיו) והביטוח והמבוטח היו משלמים כל אחד את חלקו. לפני שנעמיק על ביטוח רפואי בארה"ב, ניתן לקבל רקע ומידע על ביטוח רפואי בחו"ל באופן כללי.

היום, מרבית האוכלוסייה מכוסה באיזשהוא סוג של Managed Care Plan. ביטוח בשיטה הזו מאפשר לחברות הביטוח האמריקאי לשלוט בצורה הדוקה על היקף השירותים הרפואיים הניתנים למבוטחיהם. 

ישנם סוגים שונים של תוכניות - PPO ,HMOוה- POS. 

היום לא קל כמו פעם לבחור פוליסת ביטוח רפואית בארה"ב. בשל ריבוי התוכניות, אין תוכנית אחת שהיא "הכי טובה", אלא מספר תוכניות שיכולות להתאים לך יותר מאשר תוכניות אחרות. התגברות טרנד הרילוקיישן, במסגרת מעבר לצורך לימודים בארה"ב או לקריירה, הגבירו את הביקוש לביטוח פרטיים בקרב ישראלים.
 

כמעט כל תוכניות הביטוח האמריקאיות מוצאות דרך להפחית ולקצץ בהוצאות בלתי הכרחיות. גישה זו יכולה להקשות עליך לקבל את הטיפולים שאתה רוצה, אבל לא צריכה להשפיע על איכות הטיפול שאתה צריך לקבל. 
 

בתוכניות ה- Managed Care, לרופאים ולבתי חולים מסוימים יש הסדרי תשלום נמוכים יותר. באופן כללי, אם תבחר בתוכניות Managed Careהיתרון הוא בכך שתצטרך לשלם פחות כסף מכיסך ופחות להתעסק עם "ניירת" ובירוקרטיה אבל תהיה מוגבל לגבי ספקי השירותים שאתה יכול לפנות אליהם. 
 

תוכניות ה- Managed Care Plans מתחלקות לשלושה סוגים - HMO, PPO ו- POS (ועל כך בפרק הבא).


דרישות הסף בעת רכישת ביטוח רפואי בארה"ב (לאדם פרטי):

1. הצהרת בריאות

2. מספר ביטוח לאומי אמריקאי

3. שהייה רצופה בארה"ב של לפחות 6 חודשים (ברוב חברות הביטוח). 

בטח כבר שמעתם את המונחים הללו, אולם מה הם אומרים ומה השוני בינהם וכיצד הם רלוונטיים לגבייך? המשך לקרוא בפרקים הבאים. 
 

הערה: חשוב לציין שלכל מדינה בארה"ב יש ביטוחים "משלימים" משלה. מדובר בד"כ על ביטוחים לאוכלוסיה חלשה יותר, ילדים, משפחות לא מבוטחות , עצמאיים ועוד.

סוגי ביטוח בריאות בארה"ב

HMO 
ראשי תיבות ל - Health Maintenance Organization, התוכנית הותיקה ביותר בשוק הבריאות האמריקאי. התוכנית מציעה מגוון שירותים, כולל רפואה מונעת עבור תשלום חודשי קבוע.


ישנם מספר סוגים של HMO.

Group Model HMO - מתייחס לרופאים שהינם שכירים של המערכת.

סוג אחר הנקרא IPA - Individual Practice Associations, מתייחס לשירותים שמתקבלים ע"י רופאים או קבוצות רופאים פרטיים (שאינם שכירים של ה- HMO) והוא הפופולרי ביותר. 

עם הירשמותך לתוכנית HMO תקבל רשימת רופאים בהסכם שממנה אתה צריך לבחור את "הרופא הממונה" או בשמו האמריקאי The Gatekeeper(כיצד לבחור רופא, בפרק הבא). 

כמה מילים על ה - "Gatekeeper". מדובר בד"כ ברופא המשרת את חברות הביטוח, להלן ניגוד אינטרסים מיידי עם הלקוח / מטופל. חברת הביטוח שואפת למזער את היקף ההוצאות על טיפולים וגם קוראת לרופא לבירור כשנראה לה שנהג "ברוחב לב" גדול מידי מול הלקוח... יתרה מזו, האמן או לא, חלק מחברות הביטוח מצ'פרות רופאים שהדגימו קיצוצים משמעותיים בהוצאות טיפולים (!). בהכללה כמובן, כאן מדובר בדימוי הרופא הקלאסי שאומר למטופל שלו: Take two Tylenol and call me in the morning. 

בכל מקרה, לרופא הזה פונים עם כל בעיה והוא, לאחר הערכת מצב, מפנה אותך לרופאים מומחים להמשך טיפול. אתה אינך יכול באופן עצמאי לפנות לרופאים מומחים. 

חלק מה- HMO אינם מחייבים בעלות ביקור אצל הרופא. חלק מבקשים השתתפות בתשלום, הנקרא copayment, בד"כ בגובה של 5$-10$.

ה- HMO משלם רק לאותם רופאים הנמצאים ברשימות שלהם, כלומר בהסכם עימם. אם בחרת ללכת לרופא שאינו מופיע ברשימות, ההוצאות, כולן, יחולו עלייך בלבד, שלא כמו ב- POS, למשל.

יתרונות: 
* מחיר

חסרונות: 
* הגבלה על זמינות השירותים 
* אין אפשרות בחירת רופאים ובתי חולים 
* סל שירותים וכיסויים מוגבל יותר מאשר בביטוחים אחרים. 
* הכיסוי מוגבל לטריטוריה ואין אפשרות לקבל שרות מחוץ לאזור המגורים 

בחזרה לראש העמוד

PPO 

ראשי תיבות ל - Preferred Provider Organization זוהי התוכנית הפופולארית ביותר בארה"ב. התוכנית מאפשרת למבוטח חופש בחירה מקסימלי, ומבטיחה ברוב המקרים זמינות שירותים גבוהה, מבלי להיות תלוי ב - GATEKEEPER. ל- PPO יש הסדר מיוחד עם רופאים, בתי חולים וספקים אחרים שהסכימו לקבל מחברת הביטוח תשלום נמוך יותר עבור שירותיהם (במסגרת הסכם). כתוצאה, החלק היחסי שלכם בתשלום הינו נמוך יותר, מאשר אם הייתם הולכים לרופא מחוץ לרשת. גם הרופאים יכולים להפנות את המטופלים מחוץ לרשת וגם המטופלים יכולים לפנות בעצמם לרופאים מחוץ לרשת. 

בעת ביקור אצל רופא מתוך רשת ה- PPO, יהיה עליכם לשלם את ה- copayment, למשל, 10$ עבור ביקור רופא ו- 5$ עבור מרשם תרופות. ההשתתפות שלכם הינה על בסיס המחירים הנמוכים יותר, להם זכאים חברי ה- PPO.

אם אתה מעדיף לגשת לרופא שאינו נכלל ברשימת הרופאים של הרשת, תצטרך לשלם את סף תשלום תגמולי ביטוח (deductible) ולשלם את ה- coinsurance ע"פ התעריפים הרגילים בשוק (ולא ע"פ התעריף שאתה זכאי לה בתוך הרשת). בנוסף, יתכן שתצטרך להוסיף תשלום על ההפרש בין מה שהספק מבקש ומה שהפוליסה מתחייבת לשלם.

יתרונות: 
* מבחר רחב של רופאים (תלוי בהיקף הרשימה המוצעת ע"י חברות הביטוח) 
* סל שירותים רחב יותר 
* אין צורך לקבל אישור מרופא חברת הביטוח

חסרונות: 
* מחיר גבוה יותר


בין החברות הפופלריות ביותר בארה"ב המציעות כיסויים מהסוג הנ"ל ניתן למצוא את: 
 

Cigna

1.800.244.6224

Aetna

860 - 2730123

Guardian

212-598-8000

Blue Cross Blue Shield 
Illinois 
Florida 
Texas 
California Blue Cross 
NY Empire Blue Cross Blue Shield


1-800-6547385 
1-800-9646371 
1-800-5314456 
1-800-7776000 
1-800-662-5193

UnitedHealth Care 
New York 
Florida 
Jacksonville 
Orlando 
S. Florida 
Tampa 

Illinois 
New Jersey 
Texas 
Austin 
Dallas 
Houston 
 

1-866-2235802 

1-800-2506178 
1-800-8996500 
1-800-8258792 
1-800-5950440 

1-800-6270687 
1-212-2166400 

1-877-2941429 
1-800-4585653 
1-713-9614300 

DavidShield 
 



1-877-2964184 
1-800-343435 

בחזרה לראש העמוד

אם הנך עצמאי, או שמקום עבודתך אינו מאפשר רכישת פוליסות ביטוח קבוצתיות, תצטרך לרכוש פוליסת ביטוח אישית. כדאי להתייעץ עם סוכן הביטוח שלך לגבי האפשרויות לרכישת פוליסה עצמאית. 

רכישת פוליסה עצמאית

בכל אופן יש להיזהר מלרכוש פוליסה באינטרנט. רוב החברות באינטרנט יעשו הכל על מנת למשוך אותך להצטרף אבל בדרך "ישכחו" לספר לך על האותיות הקטנות ... הם כמובן יאפשרו לך לעיין בפוליסה אולם אם אינך עורך דין הבקיא בקריאת חוזים באנגלית "צפופה", צפויות לך הפתעות רבות לאחר ההצטרפות......

 

"כלל ביטוח", חברת הביטוח הגדולה בישראל, בשיתוף עם DavidShield, מבטחות ישראלים בביטוח רפואי בלמעלה מ- 100 מדינות בעולם. 

ב-1 בינואר 2005, חברה DavidShield ל- UnitedHealthcare ויחד, הן מציעות לישראלים השוהים בארה"ב את הכיסוי הנרחב ביותר, מסוג PPO+. למבוטחים הישראלים יש גישה ל- 437,000 רופאים, 3921 בתי חולים ו- 46,000 מכונים ובתי מרקחת. 

בשנים האחרונות, עם הגידול במספר נציגי חברות ישראליות בארה"ב, נדרשו חברות הביטוח הישראליות להמציא פתרונות ביטוח רפואי לאוכלוסית עובדים זו. תוכניות הביטוח הישראליות מחייבות כתנאי בסיסי שלמבוטח ו/או, בתנאים מסוימים, לבעל הפוליסה תהיה אזרחות ישראלית. על ידי הקפדה על תנאי זה מצליחות חלק מחברות הביטוח הישראליות להציע כיסוי זול באופן משמעותי מחברות אמריקאיות וזאת מבלי לפגוע בהיקפי הכיסוי. 

ישראלי המבוטח בביטוח רפואי של DavidShield, לא יזדקק לביטוח נסיעות אם, בעודו גר בארה"ב, יסע עם משפחתו לחופשה בכל מקום בעולם. כמו כן, מי שמבוטח באמצעות DavidShield מכוסה בישראל בתקופת ההמתנה ובעת ביקורי מולדת ומקבל כיסוי בקופת חולים כללית כולל כיסוי שינים בישראל. 

יתרון נוסף הוא העובדה שחברות ביטוח אמריקאיות רבות לא תסכמנה לבטח אותך בעת ביקורך בישראל, מכיוון שהאזור מוגדר כאיזור בעל סיכון (מתוך מאמר ב"עסקים", מעריב, 25.3.2004: "אזהרת משרד החוץ האמריקאי לאזרחי ארצות הברית להימנע מביקורים בישראל ובמדינות האיזור, גורמת אוטומטית לביטול תוקפן של פוליסות ביטוח נסיעות שנותנות חברות ביטוח אמריקאיות למבקרים בישראל.....וכשהן מקבלות מידע על נסיעת בעלי הפוליסות לישראל, הן משגרות מכתבי אזהרה ובו מדווחות שהפוליסות אינן בתוקף בנסיעה לישראל"). 

יתרונות: 
* מוקד שירות לקוחות דובר עברית ואנגלית 24 שעות ביממה 
* מוקד רפואי מאויש ע"י רופאים מומחים 24/7, למתן יעוץ בשעת חירום. 
* הטסת קרובים במקרה של ניתוח גדול 
* כיסוי בעת ביקור בישראל 
* שיתוף הפעולה עם UnitedHealthcare מאפשר לבחור את הרופאים ואת מקומות האשפוז העדיפים עליכם מבין מאגר עצום של כ 437,000 - רופאים, כ - 3900 בתי חולים וכ - 46,000 מכונים בתי מרקחת. 
* הריון - DavidShield מכסה את כל תהליך ההיריון והלידה עד לתקרת כיסוי של 30K$. כמו כן, הילוד הצעיר יכוסה במהלך 31 הימים הראשונים לחייו וזאת ללא כל עלות נוספת. בארה"ב DavidShield מעניקה ללקוחותיה תקרת כיסוי של עד 100K$ לסיבוכי הריון חו"ח וכן קיימת ה"ע מיוחדת לנושא הריון ולידה של 3,500$. לכיסוי זה קיימת תקופת המתנה של 12 חודשים. 

חסרונות: 
* לא מכסים מצב קיים שלא הוצהר בעת ההצטרפות לביטוח 
* לא מכסים טיפולים ברפואה משלימה 
* לא מכסים הפריה חוץ גופית 

טלפונים: 
שיחת חינם מארה"ב - 1-877-2964184, טלפון שרות לקוחות בישראל - 09-8920950, שיחת חינם מישראל - 1-800-343435.

בחזרה לראש העמוד

הצעה לביטוח רפואי בחו''ל

השאר פרטים ונחזור אליך בהקדם